Лечебная тактика

Острое заболевание

В случаях неосложненного острого цистита у женщин, когда необходимы антибиотики, можно использовать фосфомицин трометамол, пивмециллинам или нитрофурантоин

В странах, где местные показатели резистентности ниже 20%, триметоприм-сульфаметоксазол также является допустимым вариантом терапии первой линии
Комбинация триметоприм-сульфаметоксазол не имеет преимуществ перед монотерапией триметопримом, которая позволяет избежать побочных эффектов, вызываемых сульфаниламидом
Антимикробные препараты следует использовать с осторожностью, поскольку они могут повредить полезную микробиоту мочевыводящих путей.

Симптоматическое лечение

Бдительное ожидание – приемлемый вариант

Возможно применение противовоспалительных препаратов в сочетании с должным наблюдением за пациентами, для пациентов без сопутствующих осложнений или других серьезных рисков
Пациент должен иметь четкое представление о вариантах лечения, хорошее соблюдение и доступ к медицинским услугам в случае восходящей ИМП
Растет число исследований, в которых изучается эффективность симптоматического лечения противовоспалительными препаратами, которые позволяют проводить самолечение вместо эрадикации инфекционных возбудителей с помощью антибиотиков

Ибупрофен

В клиническом исследовании по оценке эффективности ибупрофена по сравнению с пивмециллинамом у женщин с острым циститом 53% пациенток в группе использования ибупрофена выздоровели без лечения антибиотиками.

Однако произошло 7 случаев пиелонефрита, и все в группе использования ибупрофена, что дает индекс потенциального вреда, равный 26.

Эти данные указывают на то, что:

Более быстрое выздоровление от симптомов происходит при лечении антибиотиками
Антибиотики могут дать лучшие результаты, однако половина пациентов была вылечена без антибиотиков
Следует тщательнее отбирать подходящих пациентов, чтобы избегать прогрессирования в пиелонефрит

Феназопиридин (пиридиум)

Феназопиридин (пиридиум) является анальгетиком, который использовался для лечения ИМП нижних путей
В настоящее время нет свежих или убедительных данных в поддержку его применения, однако в клинических испытаниях было показано, что он имеет хороший профиль безопасности и популярен среди пациентов

Фитотерапевтическое лечение

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании III фазы сравнивалась фитотерапия BNO 1045 (n=325) с фосфомицином трометамолом (FT, n=334) при лечении острого неосложненного цистита
83,5% пациентов в группе BNO 1045 и 89,8% пациентов в группе FT не получали дополнительных антибиотиков
BNO 1045 показал не меньшую эффективность по сравнению с FT
Частота нежелательных явлений была одинаковой в группах, но было больше нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в группе FT (27:13) и больше случаев пиелонефрита в группе BNO 1045 (5:1).

Имеется обоснование для использования специфических фитотерапевтических средств вместо антибиотиков для лечения инфекции, однако доказательства ограничены, поскольку сравнительные исследования проводятся редко. ^RECAP

Комбинированный подход с использованием симптоматического лечения во время острых эпизодов наряду с профилактическим лечением иммунотерапией считается приемлемой стратегией лечения.

Профилактика

Определить идеальную стратегию профилактики непросто, и ее всегда следует проводить индивидуально, с учетом факторов риска и образа жизни пациента.

При планировании стратегии профилактики следует придерживаться определенного порядка и иерархии рекомендаций:

1. Определите факторы риска

Следует подробно определить возможные факторы риска рецидивов (обратимые и необратимые).

2. Устраните факторы риска

Следует устранить обратимые факторы риска (остаточная моча, малое потребление жидкости, использование внутриматочной спирали, использование спермицидов и др.).

3. Информирование пациентов

Пациентка должна быть проинформирована об основных микробиологических и физиологических аспектах микробной экосистемы женского таза и рИМП.

Это позволяет пациенткам определить индивидуальные факторы риска, на которые можно воздействовать.

Это позволяет пациенткам почувствовать контроль над своим заболеванием, что оказывает значительное положительное влияние на качество их жизни.

4. Консультации по образу жизни и неантимикробные меры профилактики

Следует давать рекомендации по образу жизни и применять методы профилактики, не связанные с применением антибиотиков, на основе выявленных индивидуальных факторов риска.

5. Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика должна применяться в качестве крайней меры, когда стратегия профилактики без применения антибиотиков оказалась неэффективной.

Первичная антибиотикопрофилактика рекомендуется только в тяжелых случаях с очень частыми рецидивами или стойкими симптомами, приводящими к тяжелому психологическому состоянию.

Используйте постоянную или посткоитальную антимикробную профилактику для предотвращения рецидивов ИМП, когда неантимикробные вмешательства не дали результата и посев мочи положительный. Консультируйте пациентов относительно возможных побочных эффектов.

6. Просвещение по вопросам правильного самолечения

Пациентки должны быть проинформированы о правильном самостоятельном лечении каждого эпизода острого цистита.

Отказ от ненужных антибиотиков является обязательным.

Применяйте неантибиотикопрофилактику в качестве терапии первой линии.

Рекомендуемая неантибиотикопрофилактика должна соответствовать правилам доказательной медицины.

При необходимости лечения антибиотиками следует назначать фосфомицин-трометамол, нитрофурантоин, пивмециллинам.

Каковы текущие варианты профилактики рецидивирующих ИМП в соответствии с рекомендациями EAU?

Изменения образа жизни

Поведенческие факторы риска, например, сексуальная активность и форма контрацепции

Прочая неантибиотикопрофилактика

D-манноза
Лактобактерии (пробиотики)
Продукты из клюквы
Аскорбиновая кислота
Соли метенамина

Антибиотики

Непрерывная профилактика низкими дозами
Посткоитальная профилактика
Терапия, инициированная пациентом

Необходимы альтернативные и приемлемые варианты антибиотиков для профилактики, чтобы улучшать клинические результаты у пациентов с рИМП, а также уменьшить использование антибиотиков и бремя болезни.

Профилактика с помощью иммуномодуляции

Пероральная иммунотерапия бактериальными лизатами (например, OM-89 (Уро-Ваксом^®), 18 штаммов кишечной палочки) для стимуляции иммунной защиты организма от уропатогенов, в целях профилактики и в качестве сопутствующего лечения острых инфекций нижних мочевыводящих путей

Профилактика с помощью иммуномодуляции

OM-89 (Уро-Ваксом^®) укрепляет иммунную систему посредством врожденного (неспецифические реакции), а также адаптивного поликлонального иммунитета (например, выделение низкоспецифичных антител, таких как IgA). Однако его механизм действия не связан с созданием иммунологической В-клеточной памяти, что является отличительной чертой специфической иммунизации (вакцинации).

Профилактика с помощью иммуномодуляции

Альтернативные и комбинированные профилактические стратегии для предотвращения рецидивирующего цистита оцениваются в настоящее время, и иммуноактивная профилактика с помощью OM-89 (Уро-Ваксом^®) достаточно хорошо задокументирована при щадящем использовании антибиотиков с хорошим профилем безопасности

Что не следует использовать

В рекомендациях EAU указано, что фторхинолоны, аминопенициллины и цефалоспорины не следует использовать для лечения неосложненного цистита по следующим причинам:

Негативное сопутствуещее воздействие на вагинальную флору
Высокий уровень резистентности к аминопенициллинам
Повышенная селекция бактерий, вырабатывающих БЛРС, в случае аминопенициллинов
Ограниченные показания Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) в случае фторхинолонов

Неантибиотические методы профилактики не следует ошибочно считать методами лечения. Иногда пациенты и даже врачи-клиницисты имеют неправильное представление на этот счет. Это приводит к ложным ожиданиям относительно лечебного эффекта неантибиотических профилактических подходов, таких как использование или рекомендация продуктов из клюквы или ОМ-89 (Уро-Ваксом^®) для лечения острых инфекций.

Следует избегать определенных вариантов профилактики

Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика не должна применяться в качестве профилактики первой линии, если ее можно избежать

Если начата антибиотикопрофилактика, использование фторхинолонов не рекомендуется, так как оно ограничено агентством EMA по этому показанию

Промывание мочевого пузыря

Промывание мочевого пузыря антибиотиками или антисептиками не рекомендуется, поскольку эффективность этих подходов не доказана

Прочая неантибиотикопрофилактика

Данные, касающиеся других методов профилактики, не связанных с антибиотиками (например, D-манноза, лактобактерии (пробиотики), продукты из клюквы, аскорбиновая кислота и соли метенамина), противоречивы, поэтому нельзя дать никаких рекомендаций

Продукты из клюквы

Последний мета-анализ Кокрейна привел к выводу, что продукты из клюквы не существенно снижают частоту симптоматических инфекций у женщин с рИМП.

Однако это может отражать методологические недостатки рассмотренных испытаний, а не отсутствие эффекта от клюквы

^Ссылки