Manejo de la enfermedad
Aguda
En los casos de cistitis aguda no complicada en mujeres, cuando se necesitan antibióticos, se puede utilizar fosfomicina trometamol, pivmecillinam o nitrofurantoína
- En los países en los que las tasas locales de resistencia son inferiores al 20 %, el trimetoprima-sulfametoxazol es también una opción válida de primera línea
- La combinación trimetoprima-sulfametoxazol no tiene ninguna ventaja sobre la monoterapia con trimetoprima, que evita los efectos adversos de la sulfamida
- Los antimicrobianos deben utilizarse con cuidado, ya que pueden dañar la microbiota beneficiosa del tracto urinario
Sintomático
La espera vigilante es una opción viable
- Es posible el uso de antiinflamatorios junto con un control adecuado del paciente, en el caso de pacientes colaboradores sin complicaciones subyacentes u otros riesgos importantes
- El paciente debe tener un conocimiento sólido de las opciones de tratamiento, estar dispuesto a cumplirlas y tener acceso a los servicios sanitarios en caso de ITU superior
- Cada vez hay más estudios que investigan la eficacia del tratamiento sintomático con antiinflamatorios, que permiten la autocuración en lugar de erradicar todas las bacterias infectantes con el tratamiento antibiótico
Ibuprofeno
En un ensayo clínico que evaluaba el ibuprofeno frente a la pivmecillinam en mujeres con cistitis aguda, el 53 % de las pacientes del grupo de ibuprofeno se recuperaron sin tratamiento antibiótico.
Sin embargo, se produjeron 7 casos de pielonefritis, todos en el grupo de ibuprofeno, lo que arroja un número necesario a efectos de daño en 26.
Estos datos indican que:
- La recuperación más rápida de los síntomas se produce con el tratamiento antibiótico
- Los antibióticos pueden proporcionar mejores resultados, sin embargo, la mitad de los pacientes se curaron sin antibióticos
- Hay que definir mejor a los pacientes adecuados para evitar la progresión a pielonefritis
Fenazopiridina (piridio)
- La fenazopiridina (piridio) es un analgésico que se ha utilizado para tratar las ITU inferiores
- Actualmente no existen datos recientes o concluyentes que apoyen su uso, sin embargo, ha demostrado tener un buen perfil de seguridad en los ensayos clínicos y es popular entre los pacientes
Tratamiento fitoterapéutico
- Un ensayo clínico de fase III, aleatorizado y controlado, de no inferioridad, comparó la fitoterapia con BNO 1045 (n=325) con fosfomicina trometamol (FT, n=334) en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada
- El 83,5 % de los pacientes del grupo BNO 1045 y el 89,8 % de los pacientes del grupo FT no recibieron antibióticos adicionales
- El BNO 1045 no fue inferior a FT
- Las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos, pero con un mayor número de eventos adversos gastrointestinales en el grupo FT (27:13) y un mayor número de casos de pielonefritis en el grupo BNO 1045 (5:1)
Existe una justificación para el uso de agentes fitoterapéuticos específicos en lugar de antibióticos para tratar la infección, sin embargo, la evidencia es limitada, ya que los estudios comparativos son escasos. RECAP
Se considera que un enfoque combinado que utilice el tratamiento sintomático durante los episodios agudos junto con el tratamiento profiláctico con inmunoterapia es una estrategia de gestión viable.
Profilaxis
La identificación de la estrategia de prevención ideal no es fácil y debe realizarse siempre de forma individual, adaptada a los factores de riesgo y al estilo de vida del paciente
A la hora de planificar la estrategia de prevención debe seguirse un orden y una jerarquía de recomendaciones:
¿Cuáles son las opciones actuales para la prevención de las ITU recurrentes según las directrices de la EAU?
Modificaciones del estilo de vida
Factores de riesgo conductuales, por ejemplo, actividad sexual y forma de anticoncepción
Profilaxis no antibiótica recomendada
Terapia inmunoactiva
Sustitución hormonal (para mujeres posmenopáusicas)
Otra profilaxis no antibiótica
- D-manosa
- Lactobacilos (probióticos)
- Productos de arándano rojo
- Ácido ascórbico
- Sales de metenamina
Antibióticos
- Profilaxis continua a bajas dosis
- Profilaxis postcoital
- Terapia iniciada por el paciente
Se necesitan opciones alternativas y tolerables a los antibióticos para la prevención, con el fin de mejorar los resultados clínicos de los pacientes que sufren ITUr y reducir el uso de antibióticos y la carga de la enfermedad.
Profilaxis con inmunomodulación
Inmunoterapia oral con lisados bacterianos (es decir, OM-89, 18 cepas de E. coli) para estimular las defensas inmunitarias del huésped contra los uropatógenos, para la prevención de las infecciones agudas del tracto urinario inferior y como medicación conjunta
Profilaxis con inmunomodulación
OM-89 refuerza el sistema inmunitario a través de respuestas innatas (no específicas), así como de la inmunidad policlonal adaptativa (por ejemplo, la liberación de anticuerpos de baja especificidad como la IgA). Sin embargo, su mecanismo de acción no está implicado en el establecimiento de la memoria inmunológica de las células B, el sello de la inmunización específica (vacunación)
Profilaxis con inmunomodulación
Se están evaluando estrategias profilácticas alternativas y combinadas para prevenir la cistitis recurrente y la profilaxis inmunoactiva con OM-89 está suficientemente bien documentada para ahorrar antibióticos con un buen perfil de seguridad
Lo que no se debe usar
Las directrices de la EAU establecen que las fluoroquinolonas, las aminopenicilinas y las cefalosporinas no deben utilizarse para tratar la cistitis no complicada debido a sus:
- Efectos colaterales negativos sobre la flora vaginal
- Altas tasas de resistencia en el caso de las aminopenicilinas
- Mayor selección de bacterias productoras de ESBL en el caso de las aminopenicilinas
- Indicación restringida por la Agencia Europea del Medicamento en el caso de las fluoroquinolonas
Los métodos de prevención no antibióticos no deben ser malinterpretados como métodos de tratamiento. A veces, los pacientes e incluso los médicos tienen un concepto erróneo en este sentido. Esto conduce a falsas expectativas sobre el efecto del tratamiento de los métodos de prevención no antibióticos, como el uso o la recomendación de productos de arándano rojo o el OM-89 para el tratamiento de las infecciones agudas.
Deben evitarse ciertas opciones de profilaxis
Profilaxis antibiótica
La profilaxis con antibióticos no debe aplicarse como profilaxis de primera línea, si se puede evitar
Si se inicia la profilaxis antibiótica, no se recomienda el uso de fluoroquinolonas, ya que está restringido por la EMA en esta indicación
Irrigación de la vejiga
No se recomienda la irrigación de la vejiga con antibióticos o antisépticos, ya que no se ha demostrado su eficacia
Otra profilaxis no antibiótica
La evidencia en torno a otras profilaxis no antibióticas (por ejemplo, D-Manosa, Lactobacillus (probióticos), productos de arándano, ácido ascórbico y sales de metenamina) es contradictoria, por lo que no se puede hacer ninguna recomendación
Productos de arándano rojo
El último meta-análisis de Cochrane concluyó que los productos de arándano rojo no redujeron significativamente la aparición de infecciones sintomáticas en mujeres con ITUr. Sin embargo, esto puede reflejar las insuficiencias metodológicas de los ensayos incluidos y no la falta de efecto del arándano rojo.
